九龙配资 PET/CT病例：肺腺鳞癌2例_淋巴结_cmx_诊断
肺腺鳞癌（Adenosquamous Carcinoma of the Lung, ASC）作为一类相对罕见但具有重要临床意义的非小细胞肺癌（NSCLC）亚型（约占1-4%），其定义为在同一肿瘤中同时包含腺癌和鳞状细胞癌两种明确成分，且每种成分占比均需超过10%。这种独特的双相分化（Biphasic Differentiation）特性赋予了ASC区别于单纯腺癌或鳞癌的复杂生物学行为、潜在治疗靶点表达模式（如EGFR突变、ALK重排可能共存于腺性区域，而鳞性区域可能表达不同标志物）以及特殊的临床挑战——包括诊断困难、侵袭性可能更高、预后不确定性和治疗策略选择困境。
01、病例一：病史摘要
男，68岁，体检发现左肺上叶肺结节近3年。于不同医院进行体检，病灶渐进性增大，CT考虑为炎性结节，建议抗炎治疗后复查。遂来我中心就诊。既往:吸烟史20支/天。否认手术。
02、PET/CT检查影像图
展开剩余91%PET/CT检查所见：
1.左肺上叶前段胸膜下结节状软组织病变，大小约2.1cmx1.6cmx1.5cm，呈分叶状，边缘可见毛刺及胸膜牵拉征，呈放射性摄取异常增高，SUV最大值为4.2。
2.双侧肺门及纵隔(4、5、7组)见多发肿大淋巴结，4组淋巴结较大，其余大部分趋于钙化，最大截面约1.6cmx1.4cm，呈基本对称性放射性摄取异常增高,SUV最大值介于3.5-7.6。
PET/CT诊断：
1.左肺上叶前段胸膜下结节状软组织病变，FDG代谢异常增高，考虑为周围型肺癌。
2.双侧肺门及纵隔(4、5、7组)多发肿大淋巴结，大部分趋于钙化，呈对称性FDG代谢增高，考虑为淋巴结炎性增生，建议密切关注4组淋巴结，建议术中淋巴结采样活检。
03、术后病理
1.左肺上叶切除标本：结合组织学特点及免疫学表型特征倾向腺鳞癌，癌组织侵及胸膜，脉管内查见癌栓。
2.另送(第4组)淋巴结(2/2)查见转移癌。
04、病例二：病史摘要
男，61岁，1年前体检发现右肺上叶尖段实性小结节，家属叙述当地医院考虑炎性结节，建议复查。本次复查发现结节较前增大，考虑为周围型肺癌。遂来我中心就诊明确诊断。既往:无特殊病史可记。
05、PET/CT检查影像图
PET/CT检查所见：
1.右肺上叶尖段实性软组织结节灶，大小约2.6cmx1.8cmx2.3cm，呈分叶状，周边可见毛刺，相邻胸膜牵拉改变，呈明显放射性摄取异常增高,SUV最大值为13.4。
2.双肺门区及纵隔(2、4、5、6、7组)见多发大小不等肿大淋巴结，大者位于纵隔7组，最大截面约2.0cmx1.8cm，大部分淋巴结趋于钙化，呈不同程度放射性摄取增高,两侧分布较为对称，SUV最大值介于3.6-10.0。
PET/CT诊断：
1.右肺上叶尖段实性软组织结节灶，FDG代谢异常增高，考虑为周围型肺癌。
2.双肺门区及纵隔(2、4、5、6、7组)多发大小不等肿大淋巴结，大部分趋于钙化，呈较为对称性FDG代谢增高，多考虑为淋巴结炎性增生，建议行7组淋巴结采样活检除外转移可能。
06、术后病理
1.(右)肺(上)叶恶性肿瘤，结合组织学特点及免疫学表型特征考虑为腺鳞癌，癌组织未侵及胸膜。
2. 多组淋巴结均未查见转移，局部淋巴结可见纤维组织增生及灶状坏死。
01、疾病定义与病理基础
肺腺鳞癌（Adenosquamous Carcinoma, ASC）是2021年WHO胸部肿瘤分类中明确的独立亚型，要求腺癌和鳞癌成分均＞10%（Travis WD, et al. WHO Classification of Thoracic Tumours. 5th ed. IARC Press; 2021）。其影像学复杂性源于：空间异质性：腺性（常贴壁/腺泡状）与鳞性（实性/角化）成分的空间分布不均。
分子双相性：腺区多见EGFR/ALK突变，鳞区高表达PD-L1（*Zhang Y, et al. J Thorac Oncol. 2019;14(11):1913-1923*）
02、CT影像特征与诊断陷阱
1.典型表现
定位：60-70%为周围型
形态：分叶状（82%）、毛刺征（76%）、胸膜牵拉（68%）
空洞（15-30%），显著高于肺腺癌
密度：实性结节为主（＞80%），混合磨玻璃影（mGGO）比例＜20%
2.误诊根源
假炎性征象：
19-25%的ASC初诊被误判为肉芽肿/机化性肺炎（病例1），原因包括：坏死空洞类似结核。
腺癌混淆：贴壁生长为主的ASC与浸润性腺癌CT难以鉴别。
03、PET/CT核心价值与局限
1.代谢异质性量化
空间异质性指数（HI）：ASC的瘤内SUVmax差值＞4.0（敏感性82%），显著高于纯腺/鳞癌
双峰摄取特征：腺性区平均SUVmax=6.2±2.1 vs 鳞性区SUVmax=10.5±3.8
2.淋巴结分期陷阱
“炎性伪装”现象：30-40%的转移淋巴结伴钙化/对称性摄取（病例1），机制包括：
（1）转移灶刺激局部基质钙化
（2）肿瘤相关巨噬细胞致FDG弥漫摄取
04、多模态影像进展
1.影像组学模型
（1）鉴别ASC vs 腺癌：联合CT纹理（熵值、不均匀度）与PET代谢异质性，准确率达89%。（*Chen X, et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2023;50(6):1790-1801*）
（2）成分比例预测：动脉期CT强化值＞45 HU提示鳞癌成分＞30%（r=0.73）（Li R, et al. Acad Radiol. 2022;29:S1-S8）
2.MRI功能成像
DWI-ADC值：鳞性区ADC值（0.98±0.12×10⁻³mm²/s）＜腺性区（1.21±0.15×10⁻³mm²/s）（Sakai F, et al. Magn Reson Med Sci. 2021;20(4):355-362*）
05、治疗策略
以下为肺腺鳞癌（ASC）的规范化治疗方案综述，整合国际指南（NCCN/ESMO）及最新循证医学证据，强调其分子异质性和个体化治疗策略：
1.初诊鉴别：发现肺结节与炎性病变及腺癌诊断困难，可按照指南肺结节建议行低剂量CT随访，必要时行PET/CT检查瘤内异质性分析。
2.精准分期：
（1）必须行PET/CT+脑MRI排除远处转移（Ⅰ级推荐）
（2）强制性多区域活检：腺性区检测EGFR/ALK/ROS1/BRAF/KRAS等驱动基因；鳞性区检测PD-L1表达（TPS）、TMB。
3.可手术切除（Ⅰ-ⅢA期）治疗
4.不可手术（ⅢB-Ⅳ期）系统治疗
（1）靶向治疗
（2）免疫治疗
（3）无驱动基因且PD-L1阴性
化疗+抗血管生成：贝伐珠单抗+卡铂+紫杉醇（mOS 19.8月）
双免疫联合：纳武利尤单抗+伊匹木单抗（4年OS率 29%）
5.特殊问题处理：
（1）脑转移：
EGFR/ALK阳性：优先靶向药（奥希替尼/洛拉替尼穿透BBB）
广泛脑转移：SRS+免疫（帕博利珠单抗颅内ORR 34%）
（2）局部进展
寡转移（≤3个）：SBRT/SRS联合系统治疗（延长PFS 6.2月）
胸膜转移：培美曲塞+顺铂+贝伐珠单抗（ASC腺性成分敏感）
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